AMNIORREXE

A ruptura prematura de membranas (RPM) pré-termo ocorre em aproximadamente 2-3% das gestações, sendo responsável por aproximadamente 1/3 de todos os partos prematuros. Devido a sua associação com o parto prematuro (decorrente do curto período de latência), infecção perinatal e compressão funicular pela oligodramnia, a ruptura prematura de membranas pré-termo é uma importante causa de morbimortalidade perinatal.

Fisiopatologia

A fisiopatologia da RPM é multifatorial, sendo em muitos casos desconhecida. São descritos como fatores associados: baixo nível sócio-econômico, tabagismo, doenças sexualmente transmissíveis, conização de colo uterino, parto prematuro prévio, trabalho de parto prematuro e sangramento vaginal na gestação atual, sobre-distensão uterina (gestação gemelar, polidramnia), amniocentese, circlagem cervical.

As complicações associadas a RPM incluem:

• Infecções maternas, fetais e neonatais;
• Trabalho de parto e parto prematuros;
• Hipoxia e asfixia fetal decorrente da compressão funicular ou da presença de DPP associado;
• Aumento de cesariana;
• Síndrome de deformação fetal (CIR, malformação devido à compressão da face e membros pela oligodramnia e, principalmente, hipoplasia pulmonar).

Diagnóstico

O diagnóstico de amniorrexe é essencialmente clínico, sendo visualizada saída de líquido amniótico através do orifício externo do colo pelo exame especular em 90% dos casos. Em caso de dúvida, a demonstração de alcalinização do pH vaginal em papel de nitrazina é sugestiva, embora não-conclusiva, de amniorrexe (devido à ocorrência de resultados falso-positivos em contaminação por sêmen e sangue ou presença de vaginose bacteriana e anti-sépticos alcalinos na vagina). O pH da vagina é normalmente 4,5 a 6,0, enquanto o pH do líquido amniótico é 7,0 a 7,3. Um swab do fundo de saco posterior pode ser colhido, e após secagem, a identificação ao microscópio de cristalização típica gerada pelo contato com o líquido amniótico é outro exame de fácil realização que auxilia no diagnóstico. A citologia vaginal de material também colhido de fundo de saco vaginal e corado com sulfato de azul-do-nilo a 1% com a identificação de células da epiderme fetal (que assumem coloração laranja quando presentes) e a presença de lanugens e escamas fetais também pode ser usada para diagnóstico.Até que seja afastado o diagnóstico de amniorrexe deve-se evitar o toque vaginal, que diminui o tempo de latência e aumenta a morbidade infecciosa materno-fetal.

Tratamento

A conduta frente a RPM pré-termo deve ser individualizada de acordo com os riscos materno-fetais e de complicações neonatais. A conduta conservadora é definida como tratamento direcionado para continuação da gestação com observação clínica constante da mãe e do feto. A presença de trabalho de parto avançado, infecção intra-uterina ou outras complicações maternas e avaliação fetal evidenciando comprometimento do mesmo são indicativos de impossibilidade de adoção de conduta conservadora.

Embora existam vários trabalhos publicados a respeito da conduta ideal na RPM pré-termo, este tema ainda permanece como um dos mais controversos na obstetrícia. No entanto, em alguns pontos há consenso: uma vez confirmado o diagnóstico de RPM, a paciente deve ser hospitalizada, e, na maioria dos casos, permanecerá internada até o parto; o uso de corticóide anteparto para aceleração da maturidade pulmonar no feto prematuro é uma das mais efetivas condutas na obstetrícia, reduzindo a morbidade e mortalidade perinatal nestes fetos, devendo ser prescrita para as pacientes com RPM antes de 34 semanas.

A profilaxia antibiótica para estreptococos do grupo B é recomendada para pacientes em trabalho de parto pré-termo, ao menos que a paciente tenha cultura recente.

O uso de profilaxia antibiótica na conduta conservadora em pacientes com RPM pré-termo visa à diminuição dos riscos de infecção materno-fetais e o aumento do intervalo entre a amniorrexe e o parto (baseado no fato de infecções ocultas serem causa provável de RPM pré-termo e trabalho de parto prematuro subseqüente).