1) O que significa o termo displasia?
Significa desenvolvimento anormal de órgãos e tecidos que causam deformidades, podendo ou não ser hereditárias.
2) O que significa displasia de desenvolvimento do quadril (DDQ)?
A DDQ é um termo genérico que descreve um espectro de alterações anatômicas do quadril infantil que pode ser congênito ou aparecer durante o desenvolvimento da criança. Abrange desde alterações discretas da forma do quadril até deformações graves.
Hoje, está bem estabelecido que estes quadris podem deslocar-se em diversas idades após o nascimento, e alguns se deslocam mesmo depois do início da marcha.
3) Qual a incidência de DDQ?
Depende de quanto e de como o espectro é considerado. As instabilidades do quadril do recém-nascido estão presentes em 0,5 a 1% das articulações, mas a luxação clássica somente em 0,1% das crianças.
Cerca da metade das mulheres que desenvolvem artrite degenerativa do quadril na vida adulta foi portadora na infância de alguma forma de displasia. A displasia mais comum é a chamada displasia escondida do quadril. É perigosa, porque passa despercebida por um exame clínico normal ou quase normal.
As alterações grosseiras do exame clínico, presentes na luxação do quadril do recém-nascido, são facilmente descobertas; entretanto, as alterações discretas podem às vezes estar presentes e não serem reconhecidas.
4) Como é a evolução da DDQ?
A instabilidade articular é o primeiro evento que acontece no desenvolvimento da displasia. Nesta fase inicial do processo, a cabeça femoral não está deslocada, o que torna o diagnóstico mais difícil, porque o exame clínico é praticamente normal.
A partir desta fase do desenvolvimento, o quadril pode evoluir para três situações diferentes. Primeiro, para uma forma satisfatória e se normalizar. Segundo, para a luxação. Terceiro, estabilizar-se e guardar os sinais de displasia, o que conduzirá fatalmente para o quadro de osteoartrose precoce do quadril.
5) Como se apresenta o quadril instável no recém-nascido?
Apresenta-se ao exame clínico como se estivesse mais “frouxo”, permitindo um movimento um pouco mais amplo entre a cabeça femoral e o acetábulo (parte do quadril onde se encaixa a cabeça femoral). Há uma sensação de contenção mais “frouxa” da cabeça do fêmur. Esta percepção é difícil e exige experiência do examinador. Mesmo o mais experiente dos examinadores poderá não reconhecer ou ser enganado por este sinal clínico tão discreto encontrado nos casos de displasia escondida do quadril. O diagnóstico só poderá ser feito se for considerada essa hipótese.
4) Como identificar as crianças portadoras de displasia escondida do quadril?
O primeiro passo é identificar a criança e o quadril que necessita ser tratado. É muito importante identificar as crianças portadoras de displasia escondida do quadril, porque o tratamento necessita ser precoce, de preferência no período neonatal. Existem fatores de risco que ajudam a identificar esses recém-nascidos.
6) Quais são dos fatores de risco para o desenvolvimento da displasia de desenvolvimento do quadril?
a) Historia familiar de DDQ ou osteartrose do quadril;
b) Primeira gravidez;
c) Posição pélvica intra-uterina do feto;
d) Oligoidrâmio (diminuição do líquido amniótico);
e) Tamanho e peso da criança;
f) Hiperflacidez ligamentar;
g) Presença de deformidades nos membros inferiores;
h) Edema do músculo esternocleidomastóideo (músculo do
Pescoço) ou torcicolo congênito;
i) Partos em área de maior incidência de DDQ
j) Fatores genéticos.
A associação dos fatores de risco a alterações do exame clínico facilita o diagnóstico. As alterações clínicas mais comuns encontradas nas crianças com displasia escondida do quadril são a assimetria de pregas cutâneas e a limitação da abdução (abertura) das articulações coxofemorais. Uma vez feito o diagnóstico da displasia, o tratamento deve ser iniciado imediatamente. O atraso pode causar deformidades residuais definitivas, e eventual artrite degenerativa que comprometerá a função articular.
7) O ultra-som no diagnóstico da DDQ
Ao nascimento, a cabeça femoral do neonato é composta de cartilagem, é hipoecogênica (é diferenciada ao ultra-som por ser uma área mais escurecida) em relação aos tecidos circunjacentes e, portanto, facilmente identificável ao ultra-som.
Entre o segundo e o oitavo mês de vida, várias semanas antes da identificação radiológica, já podem ser notados os centros de ossificação da cabeça do fêmur.
A ultra-sonografia demonstrou ser altamente sensível e específica para o diagnóstico da displasia do quadril, mostrando resultados falso-positivos e falso-negativos somente em 1% a 2% dos casos. Como já foi bem documentado, nem o exame físico nem o exame radiológico apresentam melhor acurácia do que a ultra-sonografia na avaliação da DDQ.
8) Quando realizar o ultra-som para o diagnóstico da displasia escondida do quadril?
O rastreamento rotineiro de todos os recém-nascidos, independentemente do exame clínico ou de fatores de risco, como os realizados em alguns países europeus, mostrou-se altamente eficaz na detecção e no tratamento precoce da displasia.
No entanto, fazer ultra-som de rotina em todos os recém-nascidos traz alguns inconvenientes: tratamento desnecessário de quadris imaturos que poderiam resolver-se espontaneamente; aumento exagerado dos custos e perda dos casos cuja displasia se desenvolve após o período neonatal.
Uma alternativa seria rastrear somente as crianças com alterações ao exame clínico ou que, apesar de exame clínico normal, apresentassem os fatores de risco para DDQ. Essa conduta diminuiria o número de crianças a serem examinadas, bem como o custo final da assistência.
A época para a realização do exame também merece algumas considerações. Exames muito precoces poderiam superestimar quadris ainda imaturos, que podem apresentar uma resolução espontânea.
Um bom protocolo seria o seguinte: Se o exame clínico estiver normal com fator de risco ausente: faz-se somente seguimento clínico sem ultra-som. Se há fator de risco, com exame clinico normal, realiza-se ultra-som com 4 a 6 semanas. Se o exame clínico estiver alterado, far-se-á o Ultra-som. Se existir CLICK sem instabilidade, o Ultra-Som poderá ser feito com 4 a 6 semanas de vida. Se houver instabilidade de quadril, o Ultra-Som deverá ser feito com 1 a 2 semanas.
Camila Pinheiro
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